Радиохирургия при метастазах в мозг: 17,4 против 8,6 месяца

Пациенты с мелкоклеточным раком легкого, метастазы которого распространились в мозг, жили в среднем 17 месяцев после стереотаксической радиохирургии против девяти месяцев после лучевой терапии всего мозга. Об этом сообщили результаты первого рандомизированного исследования фазы 3, сравнившего эти подходы у данной группы больных.

SCLC остается исключением из более широкого сдвига в сторону целенаправленного лечения метастазов в мозг из-за опасений, что лечение только видимых опухолей может оставить микроскопические заболевания в других частях мозга без контроля. В исследовании радиохирургия не улучшила первичную конечную точку времени до нейрокогнитивного снижения, но исследователи не обнаружили существенной разницы в неврологической смерти или серьезных побочных эффектах, связанных с лечением. Результаты будут представлены на ежегодном собрании Американского общества радиационной онкологии (ASTRO).

Хотя стереотаксическая радиохирургия является предпочтительным методом лечения метастазов в мозг, вызванных большинством других опухолей, мелкоклеточный рак легких был исключением, когда радиотерапия всего мозга оставалась стандартом лечения. Наши результаты показывают, что пациенты теперь могут вести более индивидуализированную дискуссию о том, подходит ли им целенаправленная радиохирургия или лечение всего мозга».

Чад Рустховен, доктор медицинских наук, со-главный исследователь исследования и радиационный онколог, Медицинская школа Университета Колорадо Аншуц, Аврора, Коло.

Как лечат метастазы в мозг?

Метастазы головного мозга развиваются, когда рак распространяется из других частей тела в мозг и обычно удаляется хирургическим путем или лечится одним из двух неинвазивных подходов лучевой терапии. Стереотаксическая радиохирургия (SRS) направляет высокодозную лучевую терапию именно на отдельные поражения, ограничивая при этом воздействие на окружающие ткани мозга. Лучевая терапия всего мозга (WBRT) лечит весь мозг, включая как видимые опухоли, так и микроскопический рак, который может еще не появиться на сканировании.

Для многих других солидных опухолей радиохирургия стала стандартным лечением для пациентов с ограниченным количеством метастазов в мозг после того, как рандомизированные исследования показали лучшее сохранение когнитивной функции и качества жизни по сравнению с WBRT. Однако пациенты с мелкоклеточным раком легких были в значительной степени исключены из предыдущих исследований, оставив лечение всего мозга в качестве традиционного стандарта.

Лучевая терапия всего мозга также развивалась, чтобы лучше защитить когнитивную функцию. Подход, используемый в этом исследовании, гиппокамп-авоидант (HA)-WBRT, сохраняет структуры, участвующие в памяти, и был объединен с мемантином, препаратом, который помогает защитить когнитивную функцию. Таким образом, исследование протестировало SRS на современную, когнитивно-щадящую форму лечения всего мозга, а не на более старые методы.

«Достижения в области лучевой терапии коренным образом изменили варианты для пациентов с метастазами в мозг», — сказал Винай Гонди, доктор медицинских наук, ведущий главный исследователь исследования и директор радиационной онкологии в Северо-Западном регионе медицины и Протонном центре в Уорренвилле, штат Иллинойс. «NRG-CC 009 отражает, насколько далеко продвинулись оба подхода. Для пациентов с мелкоклеточным раком легких у нас теперь есть две современные стратегии лучевой терапии для рассмотрения и рандомизированных доказательств, чтобы помочь нам понять, как лучше всего их использовать».

Как проходило исследование NRG-CC 009?

NRG-CC 009 случайным образом распределил 151 пациента с SCLC и метастазами в мозг между 2021 и 2026 годами для получения сфокусированного SRS к видимым метастазам или HA-WBRT плюс мемантин. У подходящих пациентов были метастазы в мозг размером не более 4 сантиметров, а общий объем опухоли не более 30 кубических сантиметров. Протокол первоначально ограничивал регистрацию пациентов с до 10 метастазами, но позже удалил числовой предел. Среднее число метастазов было два, хотя у некоторых пациентов было более 20.

Основной конечной точкой был промежуток времени до того, как у пациента наблюдалось снижение когнитивных функций при стандартизированных тестах памяти и мышления. Исследователи не обнаружили существенной разницы между группами лечения.

Доктор Рустховен сказал, что современное лечение всего мозга с помощью гиппокампа и мемантина, используемого в контрольной группе, возможно, сузило ожидаемую когнитивную разницу между подходами. Разница в выживаемости между группами лечения также может иметь сложную интерпретацию долгосрочных когнитивных результатов, потому что меньше пациентов в группе HA-WBRT были доступны для когнитивного тестирования при последующих посещениях.

Какая выживаемость при радиохирургии?

Средняя общая выживаемость составила 17,4 месяца с SRS и 8,6 месяца с HA-WBRT плюс мемантин. После корректировки характеристик пациента и заболевания радиохирургия была связана с 40% снижением риска смерти. Д-р Рустховен отметил, что выживание является предварительно определенной вторичной конечной точкой, но исследование не было разработано или специально разработано для доказательства преимущества выживания.

«На данный момент мы должны быть осторожны в определении конкретной причины наблюдаемых различий в выживаемости», — сказал Рустховен. «Основные прогностические факторы были хорошо сбалансированы между группами лечения, но всегда существует вероятность дисбаланса в неизмеренных переменных. Также возможно, что SRS и HA-WBRT могут оказывать дифференциальное влияние на течение болезни, которое влияет на выживаемость. Необходимы дальнейшие исследования в этих областях».

Не было никаких существенных различий между группами лечения при анализе смерти от неврологических причин. Заболеваемость прогрессированием болезни ЦНС была ниже с HA-WBRT в целом, но разница не была статистически значимой в анализах, скорректированных с учетом исходных характеристик пациента. Показатели серьезных побочных эффектов, связанных с лечением, также не значительно различались между когортами.

«Хотя никаких различий в нейрокогнитивной функции между руками лечения не наблюдалось, улучшение выживаемости с помощью SRS решает фундаментальную историческую проблему с SCLC — что упущение WBRT может привести к ухудшению выживаемости», — сказал доктор Гонди. В целом, эти результаты поддерживают SRS в качестве разумного варианта для пациентов с метастазами в мозг от SCLC.

Что говорят эксперты ASTRO?

«Пациенты с мелкоклеточным раком легких в значительной степени были исключены из рандомизированных исследований, которые установили радиохирургию в качестве стандартного лечения пациентов с метастазами в мозг. Это исследование начинает закрывать этот пробел в доказательствах и дает клиницистам гораздо большую уверенность в том, что целенаправленное лечение может быть разумным вариантом для правильно подобранных пациентов. Долгосрочная цель состоит в том, чтобы дать каждому пациенту лечение, которое наилучшим образом соответствует его заболеванию и приоритетам, а не по умолчанию одному подходу, основанному только на диагностике, — сказал Чарльз Б. Симон II, доктор медицинских наук, FASTRO, председатель группы ресурсов ASTRO по раку легких и радиационный онколог в Нью-Йоркском протонном центре и онкологическом центре Memorial Sloan Kettering.

Вопросы и ответы

Что показало исследование NRG-CC 009 по первичной конечной точке — времени до снижения когнитивных функций?

Исследователи не обнаружили существенной разницы между группами по времени до нейрокогнитивного снижения. По словам доктора Рустховена, современное лечение всего мозга с защитой гиппокампа и мемантином могло сузить ожидаемую разницу между подходами.

Какие ограничения по размеру и количеству метастазов были у пациентов в исследовании NRG-CC 009?

У подходящих пациентов метастазы в мозг были размером не более 4 сантиметров, а общий объем опухоли не превышал 30 кубических сантиметров. Изначально регистрировали пациентов не более чем с 10 метастазами, но позже числовой предел убрали.